Pré-inscription A2M 2016-2017

je minscris

Quelle activité as-tu choisie ?*

Quel est ton niveau de pratique de l'instrument ? Aucune pratique Pratique débutant Pratique autonome

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Ton numéro de portable*

Ton mail*

Pseudo Facebook ?

Nom des parents*

Email du père

Téléphone du père

Email de la mère

Téléphone de la mère

Adresse*

Code postal*

Commune*

As-tu un autre membre de ta famille inscrit à Multimusique. Si oui, précise son nom et son activité.

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence*

Quel est son téléphone ?

Bénéficiez-vous d'une réduction de votre CE ? Oui Non

Pour les 4-18 ans, quel ton établissement scolaire ?

Pratiques tu une autre activité ? Yes No

Si oui, dans quelle structure ?

Made with BreezingForms for Joomla!® by Crosstec