Pré-inscription A2M 2017-2018

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Quelle activité as-tu choisie ?*

Quel est ton niveau de pratique de l'instrument ? Aucune pratique Pratique débutant Pratique autonome

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Date de naissance*

Ton numéro de portable*

Ton mail*

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Nom des parents*

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Téléphone du père

Email de la mère

Téléphone de la mère

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Commune*

As-tu un autre membre de ta famille inscrit à Multimusique. Si oui, précise son nom et son activité.

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence*

Quel est son téléphone ?

Bénéficiez-vous d'une réduction de votre CE ? Oui Non

Pour les 4-18 ans, quel ton établissement scolaire ?

Pratiques tu une autre activité ? Yes No

Si oui, dans quelle structure ?

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